SAMSUN ATASAM HASTANESİ
+905302824477
drmuratakbaba@gmail.com

ÇÖLYAK HASTALIĞI

Sağlıkla...

ÇÖLYAK HASTALIĞI

ÇÖLYAK HASTALIĞI

Çölyak hastalığı(ÇH),genetik olarak yatkın bireylerde tahıl ve tahıl ürünlerinde bulunan glutene karşı duyarlılık sonucu gelişen genellikle malabsorbsiyonla seyreden ince barsakta karakteristik lezyonlar yapan,glutensiz diyetle klinik düzelme gösteren otoimmun,familyal özellikli bir hastalıktır.

Sessiz semptomlar hayatın ilk 3 ayında,hububatın diyete girmesiyle ortaya çıkabilir.Sekizinci dekatta başlayan geç başlangıç bildirilmesine rağmen,hastalığın semptomatik ikinci piki erişkinlerde üçünü ce dördüncü dekatta ortaya çıkar.

Hastalar asemptomatik olabildiği gibi,karın ağrısı,şişkinlik,kilo kaybı,ishal gibi malabsorbisyon semptomları ile prezente olabilir.Demir eksikliği anemisi,karaciğer enzim yüksekliği,tip1 diyabet,otoimmun tiroidit,Sjögren sendromu gibi otoimmun hastalıklar,osteopeni,osteoporoz,Down,Turner senromu gibi genetik hastalıklar eşlik edebilir.

 

EPİDEMİYOLOJİ

Çölyak hastalığı epidemiyolojisi buzdağına benzer,ciddi malabsorbsiyonun klasik semptomları olan hastalardan daha fazla sayıda asemptomatik veya hafif semptomu olan hastalar mevcuttur.

Tanı konmamış çölyak hastaların bilinen çölyak hastalarına oranının 7-10/1 olduğu düşünülmektedir.

Çölyak hastalığı,dünya popülasyonunun %0.6 ile %1’ini etkilemektedir.ÇH özellikle Kuzey Avrupalı beyazlarda görülür.Son yıllarda Kuzey Afrika ve Ortadoğu gibi gelişmekte olan ülkelerde sık görüldüğü tespit edilmiştir.

Türkiyede sağlıklı kan vericilerinde doku transglutaminaza karşı antikor sıklığı %1.3 olarak bulunmuştur.Klinik olarak aşikar hastalık sıklığı hakkında kesin bilgi yoktur.

Türkiyenin çeşitli bölgelerinden 6-17 yaş arası 20.190 öğrencinin tarandığı önemli bir çalışmada antikor pozitifliği ile brilikte biyopsi ile tanı alan ÇH prevelansı %0.47 olarak belirlenmiştir.

 

PATOGENEZ

Buğday,arpa,çavdar ve daha az oranda yulafta,suda erimeyen yüksek molekül ağırlıklı prolaminler bulunmaktadır.

Buğday prolamini olan gliadin immunpatogenezden başlıca sorumludur.Ayrıca arpa,çavdar,yulaf yapısında bulunan prolaminler de toksiktir.

Buğday yapısındaki glutenin alkol ile reaksiyonu sonucu ince barsak mukozası için toksik olan gliadin oluşur.

Gliadin epitel hücrelerinde yıkıma yol açarak interlökin-15 ekspresyonunu artırır,artmış interlökin-15 ekspresyonu ise intraepitelyal lenfositleri aktive eder.İnfeksiyonlar sırasında veya değişen geçirgenlik sonucunda,gliadin lamina propriada doku transglutaminazı tarafından deamine olarak antijen sunan hücrelerin yüzeyindeki HLA-DQ2(veya HLA-DQ8)ile etkileşime girer.Gliadin T hücre reseptörü aracılığı ile CD4 T hücrelerine sunulur,bu durum sitokin salınımına neden olarak doku hasarına neden olur.Böylece villüs atrofisi ve kript hiperplazisi meydana gelir.

 

KLİNİK SINIFLAMA

Çölyak hastalığı beş klinik subkategoriye ayrılabilir.

1. Klasik Hastalık : Malabsorbsiyon,diyare(steatore),kilo kaybı,vitamin eksiklikleri ile seyreden olgularda serolojik testler pozitiftir ve biyopside klasik patolojik değişiklikler görülür.Glutensiz diyet ile bulgularda gerileme meydana gelir.

2. Atipik Hastalık: Yorgunluk,anem,artrit,dental bulgular,transaminaz yüksekliği,osteoporoz,infertilite ile prezente olan hastalarda serolojik testler pozitifdir ve klasik patolojik değişiklikler görülür.

3. Sessiz Hastalık: Asemptomatik kişilerde serolojik testler ve biyopsi çölyak hastalığı ile uyumludur.

4. Latent Hastalık: Asemptomatik kişilerde seroloji pozitiftir ancak biyopside villöz atrofi yoktur.

5. Potansiyel Hastalık: Semptomatik kişilerde seroloji pozitiftir,biyopsi ise negatiftir.

 

KLİNİK BULGULAR

Klinik polimorfizimden dolayı çölyak hastalığında çok geniş yelpaze içinde gastrointestinal ve ekstraintestinal semptomlar görülür.Çocukluk döneminde;ishal,gelişme geriliği,boy kısalığı ön plandadır.Anoreksia,kas erimesi,apati,abdominal distansiyon,irritabilite,kusma ile de hasta başvurabilir.Erişkin dönemde ise inatçı ishal,halsizlik,kilo kaybı ön plandadır.

 

Gastrointestinal Semptomlar

Malabsorbsiyon ile birlikte seyreden ishal,kilo kaybı ve karın şişliği klasik başvuru şeklidir.Atrofik glossit,tekrarlayan aftöz ülserler,refrakter gastroözofageal reflü hastalığı,eozinofilik özofajit,rekürren pankreatit,transaminaz yüksekliği,otoimmun hepatit,steatohepatit,primer bilier siroz,primer sklerozan kolanjit,inflamatuvar barsak hastalığı gibi diğer gastrointestinal semptomlar ve hastalıklar ise çölyak hastalığı ile ilişkili bulunmuştur.

 

ÇH’da Klinik Belirtiler(Gastrointestinal Sistem)

Gastrointestinal Sistem

  1. İshal veya kabızlık
  2. Karında şişkinlik
  3. Karın ağrısı
  4. Kilo kaybı
  5. Bulantı,kusma

– Oral : Atrofik glossit,aftöz ülserler

– Özofagus : Refrakter gastroözofageal reflü,eozinofilik özofajit

– Pankreas : Rekürren pankreatit

– Karaciğer : Transaminaz yüksekliği,otoimmun hepatit,steatohepatit,primer bilier siroz,primer sklerozan kolanjit

– Barsak : Inflamatuvar barsak hastalığı,çölyak kriz.

 

Ekstraintestinal Semptomlar

Demir eksikliği anemisi ve vitamin D,kalsiyum eksikliğine bağlı metabolik kemik hastalığı en sık ekstraintestinal semptomlarıdır.Tedaviye dirençli demir eksikliği anemisinde,genç yaşta osteopeni ve osteoporozu oranlarda çölyak hastalığı tanıda düşünülmelidir.Vitamin D eksikliğine bağlı sekonder hiperparatiroidi görülebilir.İnfertilite,dermatitis herpetiformis,miyokardit,dilate kardiyomiyopati,idiopatik pulmoner hemosiderozis,IgA nefropatisi,depresyon,epilepsi,B12 ve B1 eksikliğine bağlı periferik nöropati gibi nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar;demir,folat ve B12 eksikliğine bağlı anemi;tip1 diabetes mellitus(DM) otoimmun tiroidit gibi otoimmun hastalıklar görülen diğer ekstraintestinal bulgulardır.

 

TANI

Çölyak hastalığı tanısı serolojik testler ve ince barsak biyopsisi ile konur.Tanıda ilk basamak serolojik testlerdir.Biyopsi materyalinde karakteristik histopatolojik bulguların gösterilmesi ise tanıda altın standarttır.

Serolojik Testler

En duyarlı ve spesifik testler doku transglutaminaz(tTG)IgA ve antiendomisyum IgA(EMA)dır.Anti-gliadin antikorlar düşük sensitivite ve spesifite nedeni ile tanıda kullanılması önerilmemektedir.Ancak ikini kuşak antigliadin antikorlarının tanı değeri %94 duyarlılık ve %97 özgüllük ile ilk kuşak testlerden daha yüksektir.Çölyak hastalarının yaklaşık %2-3’ünde IgA eksikliğine bağlı olarak IgA temelli serolojik testler negatif bulunur.Dolayısı ile tarama programlarında serolojik testlerin yanı sıra IgA de istenmeli ve düşük bulunan olgulardan IgG temelli testler istenmelidir.Serolojik testler yapılırken hasta en az 4 haftadır gluten içeren diyet alıyor olmalıdır.İki yaşından küçüklerde serolojik testler doğru sonuç vermeyebilir.

Çölyak tanısında kullanılan serolojik testlerin güvenilirliği

Test Sensitivite(%) Spesifite(%)

Anti-gliadin IgG 75-85 75-90

Anti-gliadin IgA 80-90 85-90

Deamine anti-gliadin antikorları 94 97

Doku transglutaminaz IgA 90-98 95-97

Anti-endomisyal antikor IgA 85-98 95-97

 

Endoskopik Bulgular ve Histoloji

Çölyak hastalığının klinik özelliklerini gösteren veya serolojik testleri pozitif olanlara tanının kesinleştirlmesi için endoskopik biyopsi yapılmalıdır.

Endoskopide duodenumda sirküler foldların sayıca azaldığı,mukozada mozaik ve nodüler kadifemsi görünüm dikkati çeker.Bu endoskopik görünüm ÇH’na spesifik değildir.Tropikal sprue veya lenfoma gibi diğer hastalıklarda da görülebilir.

Endoskopik tanıda;dudenum 2.segmentten alınan 2 biyopsi %90, 3 biyopsi %95, 4 biyopsi ise %100 tanı koydurur.American Gastroenterological Association Institute(AGA) tanı için ideal biyopsi sayısının 6 olduğunu belirtmiştir.

Bu yaklaşımın nedeni hastalık yamasal tutulum yaptığından yeterince biyopsi alındığında tanı duyarlığının artmasıdır.ÇH’da major histopatolojik bulgular villüslarda atrofi,kript hiperplazisi,villüs kript oranının azalması ve intraepitelyal lenfosit(IEL)sayısının artmasıdır.(>40 lenfosit her 100 eritrosit)Villüs atrofisi normal villus yapısının korunmasından,parsiyel yada yaygın atrofiye kadar değişik derecelerde görülebilir.ÇH’da histolojik bulgular Marsh tarafından sınıflandırılmış ve Oberhuber tarafından ise modifiye edilmiş ve 5 evreye ayrılmıştır.Ancak bu histolojik değişiklikler ÇH’na spesifik değildir,infeksiyöz diyarelerde,otoimmun enteropatilerde,gıda allerjilerinde,HIV enteropatisinde aynı görünüm bulunabilir.

 

TARAMA

Erken tanı hastalığın seyrini değiştirebilir.Bu nedenle tarama önemlidir.Kronik ishal,malabsorbsiyon,kilo kaybı,karın şişkinliği gibi tipik semptomlu olanlar,çölyak hastaların birinci ve ikinci derece akrabaları,Tip 1 Diyabet ve otoimmun endokrin hastalığı olanlar,erken osteoporozu,osteomalazisi olanlar,açıklanamayan transaminaz yüksekliği,demir eksikliği anemisi,izole alkalen fosfataz yüksekliği,boy kısalığı,gecikmiş puberte,infertilite ve tekrarlayan düşükleri olan,Turner ve Down sendromu olanlar çölyak hastalığı açısından taranmalıdır.

Doku transglutaminaz (tTG) IgA taramada bakılmalı,ancak IgA eksikliği varsa tTG IgG bakılmalıdır.Taramada antikor pozitifliği saptanan hastalara biyopsi yapılmalıdır.

İlk testte negatif antikor saptananda ileride çölyak gelişmeyeceğinin garantisi yoktur.O nedenle test tekrarlanmalıdır.Ancak bunu sıklığı hakkında görüş birliği yoktur.

Hastaların %95’inde HLADQ2 ve daha az oranda HLADQ8 ekspresyonu bulunmaktadır.Risk belirlenmesini isteyen çölyak hastalarının yakın akrabalarında tarama amaçlı HLA doku grubu taraması yapılabilir.Ayrıca şüpheli histolojik ve serolojik tanısı olanda HLADQ2 ve HLADQ8 negatifliği tanıyı dışlıyor.

Çölyak Hastalığına Benzer Mukoza Değişiklikleri Yapan Hastalıklar

  • Geçici gluten intoleransı

  • Geçici besine duyarlı enteropatiler

– İnek sütü duyarlılığı enteropatisi

-Soya ve diğer besin proteinlerine intolerans

  • Gastroenterit ve postenterit sendromları

  • Eozinofilik enteropati

  • Giardiazis

  • Otoimmün enteropati

  • Mikrovillüs atrofisi

  • Kazanılmış hipogamaglobulinemi(HIV)

  • Birincil bağışıklık yetmezliği

  • Bakteriyel aşırı üreme

  • Protein enerji malnütrisyonu

  • İnce barsak lenfoması

 

TEDAVİ

Glutensiz diyet,tedavide temel prensiptir.Günde 50 mg gluten bile mukozal hasar yaratır.Ömür boyu diyetten buğday,arpa,çavdarın tamamen çıkarılması gerekmektedir.Yulaf unuda glutenle kontamine olması nedeni ile yasaklanmaktadır.Ancak bazı yayınlarda en az toksik prolamin içeren yulafın (50-60 g/gün) hafif hastalığı olanlarda tüketebileceği ancak ciddi hastalığı olanlarda tamamen yasaklanması gerektiği belirtilmektedir.

Pirinç,mısır,baklagiller,et,balık,yumurta,patates,soya fasulyesi,meyve ve sebzeler gluten içermez.Tanı aldıktan sonra ilk 3 ay laktozsuz diyet önerilir.

Birçok hastada tedavi ile ilk iki haftada semptomlarda iyileşme olur,nadiren 6 aya kadar uzayabilir.Histolojik iyileşme ise genelde 6-24 ay içinde olur.

 

Demir,folik asit,vitamin D ve Ca en sık rastlanan besinsel eksikliklerdir ve yerine konmalıdır.Diğer vitamin ve eser element destekleri gerekebilir.Hiposplenizm nedeni ile pnömokok aşısı önerilir.

Diyet uyumu takibinde doku transglutaminaz(tTG)IgA antikor seviyesi bakılması önerilir.tTG yarı ömrü 6-8 hafta olduğundan glutensiz diyetle tTG antikor seviyesi 3-12 ayda normal bazal seviyesinde ulaşır.Antikor takibinin limitasyonları ise aşağıda sıralanmıştır.

1- Antikor değeri glutensiz diyet öncesi yüksek olmalı

2- Seri örnekler aynı laboratuvarda değerlendirilmeli

3-Minör gluten tüketimi tespitinde duyarlı değildir.

Diyet tedavisine cevap klinik olarak ve serolojik testlerle takip edilir.

Klinik olarak iyileşen hastalarda takipte biyopis yapılma gerekliliği tartışmalıdır.Birçok yazar diyete başladıktan 1 yıl sonra histolojik iyileşmeyi göstermek için biyopsi yapılmasını önermektedir.

En az 6-12 ay glutensiz diyete rağmen klinik,histolojik ve serolojik bulguların düzelmemesi tedaviye cevapsızlık olarak değerlendirilir.

Tedaviye cevapsızlıkta aşağıdaki nedenler düşünülmelidir.

  1. Glutensiz diyete uyumsuzluk

  2. İnce barsak villüs atrofisi ile giden diğer hastalıklar

  3. Eşlik eden diğer hastalıklar(primer veya sekonder laktaz eksikliği,irritabl barsak sendromu,ince barsak bakteriyel aşırı gelişim,pankras yetersizliği,mikroskopik kolit)

  4. Refrakter çölyak hastalığı(RÇH)

  5. Ülseratif jejunit veya intestinal lefoma

RCH için tanı kriterleri aşağıda sıralanmıştır.

Majör Kriterler

1.En az 6-12 ay glutensiz diyete rağmen devam eden veya tekrarlayan semptomlar(diyare,kilo kaybı,karın ağrısı ve intestinal hasar.

2.Cevapsız ÇH’nın diğer sebeplerinin dışlanması,glutensiz diyete yanıtsızlık nedeniyle alternatif tedaviye ihtiyaç duyulması,

3.İntestinal veya sistemik lenfomanın ekarte edilmesi,

4.Glutensiz diyete klinik yanıt öyküsü olan biyopsi onaylı ÇH tanısı olması,serolojik testlerin pozitif olması,HLADQ2-DQ8 varlığı ve ÇH için aile öyküsü olması özellikle primer cevapsızlığı olan hastalar için ÇH tanısında destekleyicidir.

5. Alt tiplerin (tip 1 veya tip2) immünhistokimyasal yöntemler ile ortaya konması.

 

Minör Kriterler

1. Anti endomisyum veya doku transglutaminaz antikorları(başlangıçta pozitif olmaları ÇH tanısını desteklerken,izlemde negatif olmaları glutensiz diyete kompliyansı ve refrakterliği destekler)

2. Antienterosit antikorların negatif olması

RÇH intraepitelyal lenfositlerin immunfenotiplemesine göre iki tipe ayrılır.Tip 1’de normal fenotipli lenfositler bulunur ve prognoz iyidir.Tip 2’de ise premalign intraepitelyal lenfositler bulunur,prognoz kötüdür,5 yıllık survi %58 bulunmuştur.Tip 2’de enteropati ilişkili T lenfoma ve ince barsak adeno Ca riski artmıştır.

RÇH’da tedaviye yüksek doz kortikosteroid(40-60 mg prednisolon)ile başlanır.Klinik belirtiler kaybolduktan sonra doz hastayı remisyonda tutacak en düşük miktara kadar azaltılır.

Yüksek doz kortikosteroid ihtiyacı olanlarda azatiopürin veya 6-merkaptopürin verilebilir.Bu ilaçlara cevapsız olgularda alemtuzumab(anti-CD52 antikoru),kladribin,infliksimab gibi diğer immunsupresif tedavilerle olumlu sonuçlar alınabilir.

Uygulanan otolog kemik iliği nakli,her ne kadar çok invaziv bir tedavi olsa da,Tip 2 RÇH’nın tedavisi için bir merkezden bildirilen,yüksek doz kemoterapiyi takiben başarılı olmuş ve umut verici bir yaklaşım olabilir.

Komplikasyonlar

Kortikosteroide cevap vermeyen refrakter sprue hastalarında ülseratif jejunit ve intestinal lenfoma düşünülmelidir.

Ülseratif jejunitte çok sayıda benign ülserler ve barsak obstrüksiyonu gelişebilir.Prognoz kötüdür,hastaların 1/3’ü komplikasyonlar nedeni ile ölür.

İntestinal lenfomada;ateş,splenomegali,hepatomegali,asit,abdominal kitle,kanama,obstrüksiyon,perforasyon bulguları görülür.Prognoz çok kötüdür,5 yıllık survi %10 bulunmuştur.

Toplum tabanlı çalışmalarda,özellikle non-Hodgkin lenfoma ve gastrointestinal kanser(özofagus skuamoz hücreli Ca,kolorektal Ca vs)riskinin çölyak hastalarında normal popülasyona göre arttığı,meme ve akciğer kanseri riskinin ise azaldığı gösterilmiştir.

Güncel Gastroenteroloji Dergisi

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

%d blogcu bunu beğendi: