Bir Sayfa Seçin

SUBAKUT TİROİDİT

Subakut tiroidit(SAT),subakutgranülomatöz tiroidit,de Quervain tiroiditi,dev hücre tiroiditi,psödokranülomatöz tiroidit gibi birçok eş anlamlı isimle de anılır.SAT,tiroid bezinin nonsüpüratif bir enflamasyondur ve sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonlarınıtakip eden 2-3 haftalık sürede görülür.Kabakulak,kızamık,Coxsackie,influenza,Ebstein-Barr virüs,HIV ve adenovirüsler etiyolojiden sorumlu olduğu düşünülen mikroorganizmalardır.Bunların folikül yüzey antijenlerini değiştirmesi nedeni ile inflamasyonun başladığı düşünülmektedir.Patolojisinde,foliküler epitel hücrelerin proliferasyonu ve polinükleer dev hücreler nedeniyle destrüksiyonu söz konusudur.Hastalığın erken evrensinde yıkılmış foliküller ve polimorfik dev hücreler,ileri evresinde ise fibröz doku gelişimine eşlik eden ,küçük,yenilenen foliküller görülür.Hastalık iyileştikçe fibröz doku yavaş yavaş kaybolur ve yerini yeni foliküller alır.Tiroid bezinin bir lobu total veya fokal olarak büyümüştür.Bazen her iki lobun hastalıktan etkilendiği görülür.

HATA: Klinik tiroidolojide tanısı en çok atlanan,semptomatoloji olarak hastanın en mağdur olduğu ve lüzumsuz antibiyotik tedavisinin verildiği hastalıktır.Tirotoksik fazda yakalanan hastalara gereksiz anti-tiroid tedavi verilmektedir.Sonografik olarak hastalık tiroid bezinde psödonodüler görünüm yaratabilmekte,bu aşamada yapılan gereksiz ince iğne aspirasyon biyopsileri tanı karmaşası yaratmakta,olay lüzumsuz cerrahilere kadar gidebilmektedir.

HATANIN NEDENLERİ;

Akla geldiğinde tanısı genellikle çok kolay olan SAT’ın teşhisi ne yazık ki ülkemizde hastanın öykü ve fizik muayenesine yeterli zamanı ayırmama nedeni ile halen çok geç konmakta,tanı ve tedavi kargaşaları yaşanmaktadır.Hastalar,genellikle kulağa vuran ağrı nedeni ile KBB uzmanlarına gitmekte veya aile hekimleri tarafından yanlış yönlendirilmektedir.Sonuçta,genellikle bir veya iki kutu gereksiz antibiyotik kullanarak ve şikayetleri uzamış iken umutsuluk ve panik halinde endokrinologlara ulaşmaktadırlar.

ÇÖZÜM;

SAT’ın karakteristik klinik bulgusu,tiroid bezi bölgesinde aniden başlayan veya giderek belirginleşen tarzda ağrı oluşmasıdır.Ağrı genellikle şiddetli ve süreklidir;sıklıkla öksürük,yutkunma ve boyun hareketleri sırasında artar ve aynı tarafta çeneye,kulağa ve başa doğru yansır.Bazı hastalar yalnız yutkunma,boyun hareketleri sırasında ve boyun palpasyonu sırasında ağrı hissederler.Nadiren spontan ağrısız formlarıda olabilir.Sıklıkla subfebril (37-38,5 C) ateş,miyalji,halsizlik,iştahsızlık,kilo kaybı,nadiren de disfaji eşlik edebilir.Hikayede sıklıkla viral üst solunum yolu enfeksiyonunu düşündüren prodrom süresi mevcuttur.Foliküler destrüksiyonu olduğu için tiroid bezinde depo halde bulunan tiroid hormonlarının dolaşıma karışması tirotoksikozun bulgu ve belirtilerinin gelişmesine yol açar.Bu bulgular genellikle 4-10 haftada kaybolur.Akut devre geçince ,hipertiroidi semptom ve bulguları kaybolur;hasta ötiroid olur.Hatta şiddeyli olgularda genellikle 4-8 hafta süren bir hipertiroidi dönemi gözlenir.Hastalar genellikle tiroid bezindeki büyümenin farkına varırlar.Ağrısız vakalarda SAT bazen”nedeni bilinmeyen ateş” sebebi olabilir.

SAT anamnez ve fizik muayene ile kolaylıkla tanısı konulabilen bir hastalıktır.Ön tanı için çoğu kez laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine dahi ihtiyaç olmayabilir.Nadiren ağrısız formlarda olabilir.Palpasyonla tiroid lobunun difüz olarak büyüdüğü,ancak sınırlarını belirlemenin zor olduğu anlaşılır;nodüler bir yapı bulunabilir.Tiroid bezi sıklıkla çok hassas ve sert kıvamdadır.Hassasiyet genel olarak bir lobda veya bazı bölgelerde daha belirgin olup diğer tarafta hafiftir veya yoktur.İlerleyen haftalarda belirgin hassasiyet bezin diğer bölgelerine de yayılabilir veya yer değiştirebilir.

SAT’ın aktif dönemi boyunca inflamatuar belirteçler CRP ve eritrosit sedimantasyon hızı(ESH)belirgin derecede yükselir.ESH sıklıkla 80-100 mm/saat civarındadır.ESH’nin normal olması,çok nadir fokal vakalar dışında,SAT tanısını ekarte ettirir.Lökosit sayısı normaldir veya hafif yüksek olabilir.Normokrom normositer bir anemi izlenebilir.Erken dönemde karaciğer fonksiyonlarında geçici bir bozulma olabilir.Akut fazda hastaların yaklaşık %50’sinde tirotoksikoz vardır.Sessiz tiroiditte görülene benzer trifazik bir seyir gösterir.RAI ”uptake”leri düşüktür(çoğu zaman tanı için gerekmez).Hipertiroidi devresinde hastaların %10-20 kadarında tiroglobuline karşı antikorlar gelişebilir.(anti-Tg).Anti-TPO negatif veya düşük titrede pozitif olabilir.Hastalığın akut döneminin geçmesiyle birlikte yüksek seyreden T3 ve T4 değerleri normale döner.Hatta bazen normalinde altına iner.Erken dönemde düşük olan serum TSH konsantrasyonu ve tiroid radyoaktif iyot alımı 2-4 hafta içinde yükselir.Serum T3 ve T4 değerlerinin normale dönmesi serum TSH düzeyinin yükselmesinden 1-2 hafta sonra gözlenir.

Erken devrede tiroid sintigrafisinde düzensiz bir görünüm saptanır ve ya hiçbir görüntü alınamaz(düşük ”uptake”li tirotoksikoz).Ultrasonografide,bez boyutu etkilenmiş lobda belirgin olarak artmış ve etkilenen tiroid bölgeleri hipoekoik,heterojen görünüme sahiptir.İnceleme sırasında prob basısı ile bu bölgelerde hassasiyet saptanabilir.Ultrasonografi görüntüsü çok tipiktir.Özellikle tiroid loblarının lateralinde,hastalıktan etkilenmiş bölgelerde yama tarzında hipoekoik heterojeniteler saptanır.İnflamasyon bölgelerinde psödonodüler görünümler izlenebilir.Gerçek nodülleri tanıyabilmel için hastalığın tamamen iyileşmesini beklemek gerekir.Ultrasonografi eşliğinde TİİAB genellikle gerekmez ve ağrılı dönemde önerilmez

SAT tedavisinde anti-tiroid ilaçların hiçbir rolü yoktur.SAT tedavi önerileri daha çok gözlemsel verilere ve klinik deneyime dayanmaktadır.Hafif veya iyileşmekte olduğu düşünüler vakalar,NSAİD ‘ler ve istirahat ile kontrol edilebilse de çoğu vaka kortikosteroidlere ihtiyaç gösterir.Kortikosteroid tedavisine yanıt dramatiktir,düşük doz ve kısa süreli kullanımının yan etkileri çoğu hasta için ihmal edilebilecek kadar azdır.(1-2 ay). Öte yandan,bazı hastalarda semptomlar tedavi gerektirmeyecek kadar hafif olabilir.Steroid uygulamasından sonraki saatler içinde ağrının ve şişliğin belirgin düzelmesini sağlar;24 saat içinde klinik belirgin olarak düzelir.
Hastaların %20-30’una yakınında steroidin kesilmesi ile veya azaltılırken ağrı ve bulgular tekrarlayabilir.Steroide yeniden başlanırsa yanıt alınır.Bu durumda hasta tekrar FM,ESH,CRP ve ultrasonografi ile değerlendirilir ve gerçekten nüks söz konusu ise steroid tedaviye tekrar başlanabilir.Hastaların bazılarında,özellikle sık nüksler yaşanmışssa anksiyete gelişebilir ve hasta bunu boyunda ağrı,baskı hissi vs. gibi tanımlayarak klinisyeni yanıltabilir.Laboratuvar konfirmasyon şarttır.

Subakut tiroiditte önerilen steroid tedavi şeması :

Prednizolon 32 mg (16 mg dan 2 tablet) sabah tek doz, tok -10 gün

Prednizolon 16 mg  sabah , tok -10 gün

Prednizolon 16 mg (16 mg dan 1/2 tablet) sabah ,tok -10 gün

Prednizolon 4 mg  sabah , tok -10 gün

*Kortizon tedavisi sırasında tuz ve karbonhidrat alımının kısıtlanması uygundur.

*Tedavi sırasında ilaç yan etkisini azaltmak için mide koruyucu kullanmak gerekir.

*Tedavi sırasında tansiyonunuzu kontrol ettiriniz.

Kaynak:Tiroid Bülteni No:25

%d blogcu bunu beğendi: